涼山州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)涼山州城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知涼府辦發(fā)〔2014〕35號各縣市人民政府，州級各部門：

《涼山州城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》已經(jīng)十屆州政府第30次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

涼山州人民政府辦公室2014年10月28日涼山州城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試 行）為進(jìn)一步完善我州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）文件精神，結(jié)合我州實際，特制定本方案。

一、總體要求城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。開展大病保險工作應(yīng)堅持以下原則。

——堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

——堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和運行質(zhì)量。

——堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

二、籌資機(jī)制（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我州經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平、大病保險保障水平等因素，從2014年開始城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為22元/人/年，以后根據(jù)基金使用情況進(jìn)行調(diào)整。

（二）資金來源。農(nóng)村居民大病保險資金從新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金中列支，城鎮(zhèn)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決資金來源。

（三）統(tǒng)籌層次和范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實施，保險資金獨立核算。

三、保障內(nèi)容（一）保障對象。大病保險保障對象為新農(nóng)合參合人和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人。

（二）保障范圍�；�本醫(yī)療保險應(yīng)按政策規(guī)定首先向參合（保）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參合（保）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》、《涼山州基本醫(yī)療保險診療項目》、《涼山州基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的醫(yī)療費用；發(fā)改、衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門按病種共同核定了價格標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵭邪创踩崭顿M等支付方式的醫(yī)療費用；以上費用城鄉(xiāng)居民大病保險不含超過基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費、特殊材料費。對部分常見多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)計委、省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費用（試點初期具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發(fā)〔2012〕26號）文件規(guī)定的20種病種，以后逐步增加病種數(shù)）。省級相關(guān)部門對合規(guī)醫(yī)療費用調(diào)整后及時相應(yīng)調(diào)整。

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險的一個保單年度內(nèi)，城鄉(xiāng)參合（保）人單次或累計需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到5000元以上的，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的分段賠付標(biāo)準(zhǔn)及時給予賠付。

（五）賠付比例。對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元的部分實行分段賠付，基本賠付比例為：個人自付費用5001元—20000元按50%賠付；個人自付費用20001元—50000元按60%賠付；個人自付費用50001元—100000元按70%賠付；個人自付費用100001元以上按80%賠付。

具體賠付比例以公開招標(biāo)后中標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。

對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，全州大病保險總體支付比例不低于50%。

四、承辦方式（一）承辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險以州為投保單位，由州衛(wèi)生局、州人力資源社會保障局牽頭，通過公開招標(biāo)，確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。

（二）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費*100%）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，其中具體支付比例、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。

（三）加強(qiáng)合同管理。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。大病保險合作期限原則上不低于3年，超過5年須重新招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)合同約定賠付比例；大病保險資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險合同。

因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合（保）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。大病保險承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反合同約定或存在嚴(yán)重違規(guī)行為，包括延期支付達(dá)60日或累計欠賠200萬元時，州衛(wèi)生局、州人力資源和社會保障局有權(quán)立即終止合同，通過州醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組報請省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在全省范圍內(nèi)通報，被通報的大病保險承辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得在我州參與大病保險投保活動。

（四）確保穩(wěn)定運行。為切實保障參合（保）人實際受益水平，促進(jìn)大病保險長期穩(wěn)定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還相應(yīng)基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率高于100%時，100%-110%之間的虧損額由相應(yīng)基本醫(yī)療保險基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額基本醫(yī)療保險基金不再分擔(dān)。

（五）準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時具備以下準(zhǔn)入條件：

1.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總公司必須具有開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；2.在開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)；3.配備熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；4.日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近三年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；5.同一保險集團(tuán)公司在一個統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家；6.符合國家和省出臺的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。

（六）資金管理。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)分別對我州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險資金單獨建賬進(jìn)行明細(xì)核算。各縣市財政、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在公開招標(biāo)結(jié)束后30日內(nèi)將大病保險資金按合同約定劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機(jī)構(gòu)。

（七）結(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算，參合（保）人相關(guān)醫(yī)療費用符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。大病保險承辦機(jī)構(gòu)在收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險賠付資料20個工作日內(nèi)將審核合格墊支的大病醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（八）規(guī)范服務(wù)。各縣市要做好新農(nóng)合（居保）、大病保險、醫(yī)療救助之間的銜接，補(bǔ)償按新農(nóng)合（居保）、大病保險、醫(yī)療救助先后順序報銷。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享�；�本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險承辦機(jī)構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機(jī)構(gòu)及時掌握大病患者診療情況、開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，在涼山州內(nèi)就醫(yī)的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保險、大病保險等“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；在異地就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步進(jìn)行“一站式”即時結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。

五、監(jiān)督管理（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參合（保）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促、考核大病保險承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法維護(hù)參合（保）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對大病保險承辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。

（二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，并充分發(fā)揮大病保險承辦機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極作用，大病保險承辦機(jī)構(gòu)審核出違規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，按照違規(guī)醫(yī)療費用總額10%予以獎勵，獎勵資金由州縣財政安排解決。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參合（保）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。州衛(wèi)生局、州人力資源社會保障局要將與大病保險承辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。保監(jiān)部門、新農(nóng)合（居保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。各縣市要開展大病保險患者對大病保險經(jīng)辦服務(wù)的滿意度測評。

六、工作要求（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實施。各縣市要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署。按時將大病保險費用拔付大病保險承辦機(jī)構(gòu)。

（二）穩(wěn)妥推進(jìn)，做好政策街接。重點做好大病保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接。大病保險實行后，要及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各級、各相關(guān)部門要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)改、衛(wèi)生、民政、財政、人力資源社會保障等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。相關(guān)部門要按職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。

（四）注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。各縣市要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。