合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
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11-04
合肥市出臺《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施辦法》，2015年新農(nóng)合大病保險覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)，并在新農(nóng)合基金可承受前提下，逐步提高大病保險報銷比例。原則上，合肥各縣(市)新農(nóng)合大病保險起付線為1~2萬元，分段報銷比例提高為45%~85%。
保險統(tǒng)籌
合肥各縣(市)將制定具體的新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補償實施方案，綜合考慮本地新農(nóng)合基金使用進度、大病發(fā)病率等因素，在新農(nóng)合基金可承受范圍內，合理確定大病保險人均籌資標準、起付線及補償比例。
即時結報
大病患者單次住院合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標準的，原則上應在具備條件的醫(yī)療機構辦理大病保險即時結報，實行新農(nóng)合補償與大病保險補償“一站式”服務。
合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與社會保險中的醫(yī)療保險有什么區(qū)別?
第一，農(nóng)村醫(yī)保的保費是有政府和個人共同承擔的，社保中的醫(yī)保是由政府、單位和個人共同承擔的。
第二，農(nóng)村醫(yī)保和城鎮(zhèn)就額也人員醫(yī)保和城鎮(zhèn)非就業(yè)人員醫(yī)保，在繳費、起付線、報銷比例和有效期是不一樣的，農(nóng)村醫(yī)保和城鎮(zhèn)非就業(yè)人員醫(yī)保是實行按年度固定金額繳費，有效期也是當年度，要注意的是所說的年度不是一般所指的自然年，而是每年的7月1日到下一年的6月30日。
而城鎮(zhèn)就業(yè)人員醫(yī)保按申報的個人工資金額，個人和企業(yè)按比例繳納，并每月返還固定比例到個人賬戶(返還的金額比個人繳納的金額還多的)，至于那個比例是個人2%，公司是8%+省社平工資的0.26%(為了給企業(yè)減負今年6月底到今年年底企業(yè)的繳費8%下調為7%)。
起付線和報銷比例受住院的醫(yī)院的等級影響，醫(yī)院等級越高，起付線越高，報銷比例越低，而且是超過起付線部分的金額才可以按比例報銷(說的是醫(yī)保藥物清單中的藥物和其他費用，非清單中的費用要自負，用藥或其他非醫(yī)保清單中的費用，使用前醫(yī)生是會先征求患者或家屬的意見，由患者決定是否使用的)。
正常來說，城鎮(zhèn)就業(yè)人員的醫(yī)保的起付線要比城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的低，農(nóng)村醫(yī)保最高，報銷比例剛好相反，城鎮(zhèn)就業(yè)人員醫(yī)保最高，農(nóng)村醫(yī)保最低。
如何做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險工作?
國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策實施以來，緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，得到了廣泛贊譽。但在實施過程中，因制度間的不銜接、不完善，管理人員的業(yè)務水平、政策把握等原因，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行出現(xiàn)了一些亟待研究和規(guī)范的新情況、新問題。
存在的主要問題
虛假資料套取醫(yī)療費用，導致醫(yī)保部分基金流失。一是個別醫(yī)療機構或醫(yī)務人員利用已報銷醫(yī)療費患者的信息資料，虛掛病人、病床、偽造病歷，套取醫(yī)�；�;二是參保人員與醫(yī)務人員或醫(yī)療機構相互勾結造假，虛掛住院病床、開假處方，騙取醫(yī)保基金后私分;三是有的未參保人員借用他人醫(yī)保證件就醫(yī)，享受醫(yī)療基金補助。
重復參保，多頭享受醫(yī)療保險補助。由于醫(yī)保機構對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保對象把關不嚴，加之各險種參保人員信息系統(tǒng)未實現(xiàn)共享，就存在同一農(nóng)村居民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的同時，又因在城鎮(zhèn)企業(yè)務工，再以城鎮(zhèn)職工的身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，就出現(xiàn)了一人同時以雙重身份參加幾種醫(yī)療保險的問題。
小病大醫(yī)，損失浪費醫(yī)療基金。個別醫(yī)療機構和醫(yī)生為追求經(jīng)濟利益最大化，誘導病人用高檔藥品或對病人作重復檢查，使得“小病大醫(yī)大養(yǎng)、短病長治”，增加了醫(yī)療費用;有的農(nóng)民對一些基層醫(yī)療機構便可治療的小感冒，要求進大醫(yī)院治療，一些門診便可解決的小問題，因門診報銷比例偏低，也要求住院治療;隨著公醫(yī)制度推行，基層醫(yī)院的人員工資及補助由財政全額負擔，缺乏激勵機制，致使一些基層醫(yī)療機構拒患者于門外，不愿治病，迫使患者不得不去大中醫(yī)院就診。
多方作弊，多報限額醫(yī)療費用。按國家規(guī)定，重大病患者一次住院的醫(yī)療費用報銷比例有規(guī)定的年度限額。一些年度治療費用超限額的患者，與醫(yī)療機構共同造假，虛開兩次出(入)院手續(xù)和費用清單，將一次住院的醫(yī)療費用分解為兩個年度，分段報銷超限額年度醫(yī)療費用。有的患者為多享受不同年度超限額醫(yī)療費用補助，年末在其病情未痊愈的情況下，要求醫(yī)院辦理出院手續(xù)，隨后轉入其他醫(yī)院，以便享受下年度超限額補助。存在上述問題的原因
監(jiān)管機制缺失。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險機構成立不久，在人員、設備、信息、技術手段等方面條件受限，監(jiān)管機制也未全面建立起來。因此，在費用報銷等方面很多時候是重形式、輕實質;公開透明度不夠。對病人報銷費用情況未及時張榜公示接受社會監(jiān)督;管理不到位。一些醫(yī)療機構票據(jù)管理不規(guī)范，專用票據(jù)使用不嚴格，存在多開、少開、混開醫(yī)療費用現(xiàn)象;服務意識不夠。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳仍有“死角”，農(nóng)民對政策理解不深不透。轄區(qū)醫(yī)療機構對農(nóng)民的免費體檢工作開展不實，農(nóng)民對自身狀況了解不夠，導致盲目求醫(yī)情況;配套政策不完善。大病醫(yī)保政策不夠成熟、執(zhí)行不到位，導致重大病患者自付醫(yī)療費用負擔過重。醫(yī)療救助、社會救助等相關配套政策執(zhí)行面過窄，對重大病患者的救助不力，導致重大病患者因病致貧現(xiàn)象發(fā)生。各險種間信息資源共享政策滯后，各參保人員基本信息、醫(yī)藥費用報銷等信息未實現(xiàn)全面共享。
意見和建議
增強法紀意識，提高服務水平。醫(yī)療機構和醫(yī)保管理部門要加強政策法規(guī)學習，掌握吃透政策要領，熟悉操作規(guī)程，不斷提高服務水平。同時，各部門要全力配合，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策的宣傳力度，積極引導群眾增強自我保護意識、風險防范意識和互助共濟意識，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險運行健康規(guī)范有序發(fā)展。
強化監(jiān)督管理，提高政策的執(zhí)行力。一是加強對定點醫(yī)療機構的巡察，堅持病房查房制度、病員身份認定制度，防止醫(yī)療機構與病人串通作假套取基金現(xiàn)象。二是管理機構要對患者的病歷、病情和藥品出庫用藥記錄及用藥情況進行認真分析，或請求相關專家協(xié)助分析，對那些小病開大處方、搞重復檢查等進行認真清理，制止高醫(yī)療服務現(xiàn)象。三是與醫(yī)療機構簽定嚴格的保證協(xié)議，強化其責任意識和風險意識。四是全面整頓作風，提高基層醫(yī)務人員服務水平。衛(wèi)生主管部門要加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構的監(jiān)管，并出臺激勵機制，最大限度地保證農(nóng)民就近就醫(yī)。
陽光操作，接受社會監(jiān)督。要堅持公示制度。采取院內公示、上網(wǎng)公示、定點公示牌公示相結合的辦法，對領取醫(yī)保補助對象的住院天數(shù)、用藥、治療、費用總額、報銷比例等相關情況定期公示，并設立群眾舉報信箱，引導全民參與監(jiān)督，接受社會質詢，堵塞騙(套)取醫(yī)�；鸬拇舐┒�。
完善相關配套政策。應進一步完善配套政策，加大對貧困重大疾病患者的幫扶力度。一要加大農(nóng)村醫(yī)療救助范圍，提高救助標準，嚴格執(zhí)行分級分重點幫扶政策，杜絕平均主義、人情救助等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，把幫扶資金用到最需要幫助的困難群體。二要進一步明確重大疾病、慢性疾病患者的補助辦法，適當提高報銷比例，擴大報銷藥品范圍，切實解決重大病患者的后顧之憂。
加大懲處力度，維護基金安全。農(nóng)村醫(yī)療保險主管單位要配合有關部門，定期或不定期地開展監(jiān)督檢查工作。一旦發(fā)現(xiàn)違紀違規(guī)行為，要一追到底，對那些違規(guī)金額大、屢查屢患的醫(yī)療機構堅決取締其定點資格，并依法追究相關責任人的責任;對弄虛作假騙取基金補助的參保對象，一經(jīng)查實，除追回所騙取的醫(yī)�；�，還要作不良記錄通報，行為嚴重的要追究司法責任。
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源于查字典網(wǎng)
